(onderdeel van Kramer Online)
1. Algemene gegevens deelnemer
Naam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode & woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
BSN (optioneel / indien vereist):
2. Contactpersoon (indien van toepassing)
Naam:
Relatie tot deelnemer:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
3. Verwijzing
☐ Wmo (gemeente)
☐ Wijkteam
☐ Casemanager
☐ Zelfaanmelding
☐ Anders, namelijk: ________________________
Naam organisatie / gemeente:
Naam contactpersoon:
Telefoon / e-mail:
4. Reden van aanmelding
Wat is de aanleiding voor de aanmelding bij Dagbesteding OnzeZ?
5. Huidige situatie
☐ Burn-out / overbelasting
☐ Prikkelgevoeligheid
☐ Sociale isolatie
☐ Afstand tot arbeidsmarkt
☐ Psychische kwetsbaarheid
☐ Lichamelijke beperking
☐ Anders, namelijk: ________________________
(Meerdere antwoorden mogelijk)
6. Wat geeft energie? (kwaliteiten & interesses)
Waar wordt iemand blij van of rustig van?
☐ Buiten zijn
☐ Werken met dieren
☐ Tuinieren / natuur
☐ Voedsel & koken
☐ Horeca / contact met mensen
☐ Creatief bezig zijn
☐ Rust & observeren
☐ Afwisseling
☐ Anders: ________________________
7. Wat kost energie? (belangrijk om te weten)
☐ Drukte
☐ Veel geluid
☐ Onvoorspelbaarheid
☐ Sociale interactie
☐ Fysieke inspanning
☐ Verantwoordelijkheid
☐ Tijdsdwang
☐ Anders: ________________________
8. Belastbaarheid
Hoeveel dagdelen per week lijkt passend?
☐ 1
☐ 2
☐ 3
☐ 4 of meer
☐ Nog onbekend / opbouwen
Voorkeur voor:
☐ Ochtend
☐ Middag
☐ Geen voorkeur
9. Begeleiding & veiligheid
Zijn er aandachtspunten waar wij rekening mee moeten houden?
(bijv. medicatie, prikkels, spanningsopbouw, epilepsie, autisme)
10. Ervaring met dagbesteding of werk
☐ Geen ervaring
☐ Eerder dagbesteding
☐ Werkervaring (recent)
☐ Werkervaring (verleden)
Toelichting (optioneel):
11. Verwachtingen
Wat hoopt de deelnemer te vinden bij Dagbesteding OnzeZ?
12. Doelen (optioneel)
(Geen verplichte doelen — alleen als dit gewenst is)
☐ Meer structuur
☐ Meer sociale contacten
☐ Meer zelfvertrouwen
☐ Rust en herstel
☐ Actiever leven
☐ Oriëntatie op toekomst
☐ Anders: ________________________
13. Praktische zaken
Hoe komt de deelnemer naar OnzeZ?
☐ Zelfstandig
☐ Fiets
☐ Auto
☐ Openbaar vervoer
☐ Begeleiding / vervoer geregeld
14. Toestemming & privacy
☐ Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn gegevens ten behoeve van intake en begeleiding bij Dagbesteding OnzeZ (AVG).
Naam: __________________________
Datum: _________________________
Handtekening: ___________________
15. Ruimte voor aanvullingen
Gebruik van dit formulier
- Dit formulier vormt de basis voor een kennismakingsgesprek
- Het invullen verplicht niet tot deelname
- Dagbesteding OnzeZ werkt persoonlijk, flexibel en op maat